Paludisme

Généralités :

Le paludisme (palus = marais) ou malaria (= mauvais air) est une érythrocytopathie due à un hématozoaire du genre Plasmodium. Il s'agit d'une parasitose endémo-épidémique transmise par la piqûre d'un moustique ; l'anophèle femelle.
Le paludisme est responsable de plus de 275 millions de cas chaque année dans le monde, et tue plus d'un million de personnes, pour la plupart, des enfants en bas âge (rapport OSM 2001)

En Afrique sub-saharienne, il est responsable de 20 % de la mortalité juvéno-infantile totale.

En Algérie, après la compagne d'éradication (1968-1978) qui a entraîné une réduction très nette de l'incidence de la maladie, on note la persistance de quelques foyers, notamment au sud du pays, et depuis 1983, c'est le paludisme d'importation qui représente plus de 95% des cas enregistrés.

Epidémiologie :

1- Agents pathogènes :
Le paludisme est dû à 4 espèces différentes :
" " * P. falciparum : largement implanté, sa longévité est généralement inférieure à 2 mois.
" " * P. vivax : moins répandu, les rechutes sont possibles. Sa longévité peut atteindre 3 ans.
" " * P. ovalé : même longévité que P. vivax
" " * P. malariae : localisé en foyers. Les rechutes sont très tardives. Sa longévité peut atteindre 20 ans.

2- Vecteur :
Il s'agit d'un culicidé du genre anophèle dont seule la femelle hématophage peut transmettre la maladie par piqûre surtout le soir et la nuit.

3- Transmission :
Elle se fait principalement par piqûre d'anophèle femelle.
Des cas post-transfusionnels ont été rapportés de même que des cas congénitaux.

4- Données épidémiologiques en Algérie :
On distingue plusieurs périodes :
" " * La 1ère (1952-1968) = endémie palustre
Le paludisme à P. vivax avec 70.000 cas/an occupait la 1ère place des maladies infectieuses.
" " * Période 1968-1978 = éradication
Début du programme national d'éradication. Ce programme a entraîné une baisse très importante de l'incidence annuelle qui est passée de 100 cas /100.000 habitants en 1968 à 0.5/100.000 en 1978.
" "* Période 1978-1998 = paludisme d'importation
A partir de 1983, on a commencé à enregistrer de plus en plus de cas de paludisme d'importation.
Apparition de quelques foyers autochtones : plaine de Mitidja au Nord et oasis de Ouargla au sud.
En 1998, sur les 256 cas enregistrés, 95% étaient des cas importés à P. falciparum.

5- Cycle :
Le parasite évolue successivement chez deux hôtes : l'homme et l'anophèle femelle :

A- Cycle schizogonique (asexué) chez l'homme :
il comprend deux étapes :
" "a -étape exo-érythrocytaire :
Piqûre d'anophèle inoculation de sporozoïtes localisation hépatique après un bref passage sanguin + multiplication Mérozoïtes.
" "b -étape érythrocytaire :
Envahissement des hématies par le mérozoïtes trophozoïtes multiplication en schizontes éclatement des hématies colonisation d'autres globules rouges.

Le cycle de maturation intra-érythrocytaire varie en fonction de l'espèce plasmodiale et dure soit 48 heures (P. vivax, ovalé et falciparum) soit 72 heures (malariae)

B- Cycle sporogonique (sexué) chez l'anophèle :
Piqûre d'un paludéen absorption de tous les éléments présents dans le sang fécondation des gamétocytes sporozoïtes.



Physiopathologie :

Les signes cliniques et biologiques sont dus à l'éclatement des rosaces contenues dans les hématies.

Au cours de l'accès simple : la fièvre est due au pigment malarique : l'hémozoïne qui est une substance pyrogène produite par le parasite et libérée dans la circulation lors de l'hémolyse. Elle serait également responsable d'une anémie et d'un ictère. La thrombopénie quant à elle, serait due à des phénomènes immunologiques.
Au cours de l'accès pernicieux : les multiplications schizogoniques du parasite se font dans les capillaires viscéraux et cérébraux où les hématies parasitées se séquestrent et seront responsables d'une anoxie tissulaire expliquant le tableau clinique.

Clinique :

Les signes cliniques surviennent 8-20 jours après la piqûre du moustique (période d'incubation)

1- Accès de primo-invasion :
se voit chez l'enfant et le sujet neuf (non immunisé) principalement le voyageur.
" " * fièvre continue
" " * céphalées, myalgies, arthralgies
" " * troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée)
c.à.d : l'association fièvre + syndrome algique + embarras digestif
Non reconnue, ni traitée, cette forme évolue vers des accès périodiques ou vers l'aggravation d'emblée si P. falciparum en est responsable. Correctement traitée, elle se fait vers la guérison.

2- Accès de reviviscence :
correspondent aux reviviscences schizogoniques (chaque accès coïncide avec l'éclatement des globules rouges) et réalisent les tableaux de fièvre tierce (toutes les 48 h) pour P. falciparum, vivax et ovalé, et quarte pour P. malariae.
L'accès se déroule classiquement en 3 phases, précédé ou non d'uns phase prodromique faite de céphalées, d'anorexie et de nausées.
" " * 1ère phase : Frissons intenses avec sensation de froid, prostration, tachycardie,SPM, vomissements, pâleur pendant 1h.
" " * 2ème phase : Ascension thermique rapide avec un pouls très rapide ou lent, céphalées, malaise général. Cette phase dure 3-4 heures.
" " * 3ème phase : Sueurs, défervescence thermique, crise sudorale et polyurique, euphorie. Cette dernière phase dure 2-4 heures.

Ces accès se répètent tous les 2 ou 3 jours selon l'espèce plasmodiale pendant environ 10 jours puis se renouvellent ultérieurement après plusieurs mois, comme ils peuvent évoluer à n'importe quel instant vers l'aggravation (accès pernicieux pour P. falciparum)

3- L'accès pernicieux :
Il est l'apanage de P. falciparum et survient surtout chez les sujets non immunisés, soit brusquement, soit après des accès n'ayant pas été reconnus comme tels ou dont le traitement a été inadapté ou tardif.
Même reconnu à temps, le neuropaludisme peut entraîner la mort.
Il peut se présenter sous deux formes :
" " * La forme cérébrale : elle associe
" "" " * un coma d'intensité variable, souvent profond
" "" " * fièvre élevée (40-41°C)
" "" " * parfois convulsions chez l'enfant
" "" " * signes méningés avec dans le LCR : hyperlymphocytose et augmentation modérée de la protéinorachie
" "" " * hypotonie à l'examen
" " " "* aréflexie ostéotendineuse
" "" " * absence de signes de localisation
" "" " * sudation abondante, pouls rapide

" "* La forme algide : impose une réanimation rapide
" "" " *état de choc
" " " "*hypothermie
" "" " *hypotension
" " " "*oligo-anurie.

Evolution : sans traitement, elle se fait vers la mort. Correctement traité, la mortalité reste élevée.



Critères de gravité de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé)

1- Cliniques :
" " * Signes neurologiques : désorientation temporo-spatiale, agitation, obnubilation, convulsions, coma
" " * Collapsus : TA < 80 mmHg
" " * Fièvre > 40°C
" " * Hémorragie par CIVD
" " * Œdème pulmonaire
" " * Ictère
" " * Oligurie < 400ml/24h ou 20ml/h
" " * Hémoglobinurie
" " * Existence d'une infection associée
" " * Terrain : grossesse, splénectomie, immunodépression.

2-Biologiques :
" " * Hémoglobine < 7g/dl
" " * Hypoglycémie < 0.40 g/l
" " * Parasitémie > 5%
" " * Acidose métabolique : pH < 7.25
" " * Bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/l
" " * Bilirubine totale > 30 mg/l
" " * Créatinine > 25 mg/l

Les cas comportant des signes de gravité doivent impérativement être hospitalisés dans le but de compléter le bilan des signes de gravité, mettre en route un TRT parentéral ainsi que pouvoir surveiller de près l'évolution des signes cliniques et biologiques.

Formes cliniques :

1- Femme enceinte :
Au début de la grossesse, il y a risque d'avortement.
A la fin ; risque 'accouchement prématuré, de paludisme congénital.

2- Paludisme congénital :
infestation : se résumant à une parasitémie passagère
maladie périnatale due à une contamination au moment de l'accouchement. Elle se manifeste après plusieurs années.

3- Palusisme viscéral évolutif :
Forme subaiguë ou chronique de l'infection. La chloroquino-résistance, la non observance de la prophylaxie favorisent l'apparition de ce type de paludisme.
Le tableau clinique comporte une anémie, une splénomégalie, et une altération progressive de l'état général (asthénie, anorexie, amaigrissement)

4- Paludisme transfusionnel :
se caractérise par l'absence de rechutes, les formes tissulaires étant absentes.

5- Paludisme des aéroports :
Dans ce cas, la contamination se fait par des anophèles embarquées à bord des avions.
Il faut savoir y penser chez les sujets habitant près des aéroports ou en cas d'escale même de courte durée dans une zone d'endémie palustre.

6- Fièvre bilieuse hémorragique :
Elle s'avère liée au TRT antimalarique.
Cliniquement, elle associe un état de choc, une fièvre et surtout une anurie.
Elle survient chez les sujets vivant en zone d'endémie et se soumettant à une chimioprophylaxie irrégulière.



Diagnostic :
Evoqué systématiquement devant tout syndrome infectieux au retour d'une zone d'endémie.
La confirmation se fait par la mise en évidence du parasite sur le frottis sanguin (diagnostic d'espèce) et la goutte épaisse (diagnostic de genre) qui doivent être prélevés de préférence au moment des pics fébriles ou lors des frissons.

Traitement :

1- Les médicaments :

Antipaludéens naturels :
" "* Quinine (extrait de l'écorce de la quinquina) : antipaludique majeur, c'est un schizonticide d'action rapide mais brève.
Signes de surdosage : vertige, nausées, vomissements, acouphènes, hypoacousie, hypoglycémie et troubles de la conduction.
La posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance rénale (marge thérapeutique : 3-10mg/l)
La voie IM est proscrite.

" "* Dérivés du Quinghaosu = artémisimine.

Antipaludéens de synthèse :
" "* les Amino-4-Quinoléines :
Choloroquine = Nivaquine® Cp 250mg, sirop.
Bien tolérée aux doses recommandées.

" "* Les Amino-alcools :
Mefloquine = Lariam® Cp 250mg
Demi-vie longue.
Très active sur les souches résistantes à la Chloroquine.
Effets secondaires : sensations vertigineuses, nauséeuses, troubles neuropsychiatriques réversibles.
Contre indications : Grossesse, allaitement, prise de ß-bloquants, ATCD de troubles psychiatriques.

Halofantrine : Halfan® Cp250mg, sirop.
Active sur les souches résistantes à la chloroquine.
Comporte un risque d'allongement de l'espace QT et de troubles grave du rythme ventriculaire avec risque de mort subite.
Contre indications : grossesse, allaitement, enfant < 10kgs, allongement congénital ou médicamenteux de l'espace QT, hypovitaminose B1.

" "* Autres :
Association sulfadoxine-pyrimétamine = Fancidar®
Antifoliniques : Proguanil = paludrine® Cp100mg.
Antibiotiques : Doxycycline = Vibramycine® 200mg en IV, dans les cas en provenance de l'asie du Sud-Est.

2- Les indications :

Accès simple ou de primo-invasion : (P. vivax, malariae, ovalé)
Plusieurs schémas sont utilisés dont le plus simple :
Chloroquine :
Adulte : 5Cp de 100mg/j pendant 5J.
Enfant : 10 mg/kg/j pendant 5J.

Accès simple à P. falciparum :
*Si pas résistance : même schéma précédent.
*En cas de résistance :
Méfloquine : 20mg/kg/j en 3 prises toutes les 8 heures : 3Cp puis 2Cp puis 1Cp
Halofantrine : 25mg/kg/j en 3 prises espacées de 6 heures (2Cp toutes les 6 heures)

Accès pernicieux :
Le traitement se fait dans une unité de soins intensifs.
Quinine 25mg/k/j, répartis en 3 perfusions IV dans du sérum glucosé à 10% sur 4-6 heures avec surveillance de la glycémie au doigt toutes les 6 heures.
Relais par voie orale dès que possible.
Durée du TRT : 7-10 jours
+TRT symptomatique : anti-convulsivants et antipyrétiques chez l'enfant, équilibre hydro-électrolytique.

Prophylaxie :

C'est une maladie à déclaration obligatoire

1- Prophylaxie individuelle :

" "* Protection médicamenteuse :
Elle consiste à prendre lors d'un voyage dans une zone d'endémie palustre, un antipaludéen en fonction de l'état de résistance du parasite.
Commencée le jour du départ, elle doit être poursuivie pendant tout le séjour et 4 à 6 semaines après le retour.
" "" "* Zone sans résistance :
Chloroquine :
Adulte : 1 Cp de 100 mg/j ou 300 mg/semaine
Enfant : 5mg/kg/semaine.
" "" "* Zone de chloroquino-résistance :
Savarine®: Chloroquine (mêmes doses) + Proguanil 200mg/j (3mg/kg pour l'enfant)
Ou Méfloquine 1 Cp 250mg/semaine (4mg/kg chez l'enfant) à jour fixe
Asie du Sud-Est : Doxycycline 1 gélule/j (contre indiquée chez l'enfant de moins de 12 ans, la femme enceinte)

" "* Protection contre la piqûre d'anophèle :
Utilisation de moustiquaires, éventuellement imprégnées d'insecticides.
Insecticides d'utilisation domestique.
Répulsifs cutanés en lotion, aérosol ou crème.
Port de pantalons, et de manches longues à la tombée de la nuit.

2- prophylaxie collective :
Lutte contre les gîtes larvaires.

Retour Apprendre